ABSTRACT
Introdução: o prontuário médico (PM) é uma importante ferramenta para o registro do cuidado profissional prestado ao paciente nos serviços de saúde. Ele contém informações sobre o processo da doença, que são cruciais para o preenchimento da declaração de óbito (DO). Objetivos: determinar se o PM informou os diagnósticos necessários para identificação da causa básica da morte e verificar se o médico que fez a DO preencheu corretamente a causa básica da morte. Método: o médico auditor analisou prontuários médicos de pacientes que evoluíram para óbito na Santa Casa de Belo Horizonte no ano de 2014. Os diagnósticos citados no prontuário médico foram identificados e comparados com as causas da morte descritas na declaração de óbito. Resultados: Seiscentos e vinte e nove prontuários médicos foram avaliados. Entre os diagnósticos iniciais citados nos prontuários, a causa básica da morte esteve correta em 63,11% dos casos avaliados e entre os diagnósticos finais esse percentual foi de 95,86%. A concordância entre os diagnósticos citados no PM e a causa da morte citada na DO foi fraca (Kappa = 0,130 para diagnóstico inicial e Kappa = 0,229 para o diagnóstico final). Na análise da causa básica da morte citada na declaração de óbito, verificou-se que em 28,78% esse dado estava incorreto. Conclusões: os prontuários médicos geralmente apresentaram os diagnósticos necessários para identificar a causa básica da morte. Os médicos tiveram dificuldade em identificar as causas da morte e preencher corretamente a DO.
Introduction: the medical record (MR) is an important tool to register the treatments and diagnosis of the patients. The information from the MR are crucial to the correct fulfill of the Death Certificate (DC), which are basis to many public health policies. Objectives: Define if the MR of the assessed institution informed the necessary diagnosis to identify the basic death cause. Secondarily was evaluated if the doctor who made the DC correctly fulfilled the basic death cause. Method: the medical auditor analyzed the medical records of patients who died in Santa Casa of Belo Horizonte (SCBH) from March 15 to July 15 of 2014. The diagnosis cited on the medical record were identified and compared to the basic death cause described in the death certificate. Results: Six hundred twenty nine medical records were evaluated. In the analysis of the initial diagnosis, the basic death cause were described in 63.11% of the cases and In the analysis of the final diagnosis, the percentage was 95.86%, which shows poor Kappa agreement (Kappa = 0,130 to initial diagnosis and Kappa = 0,229 to final diagnosis). In the analyze of death basic cause in DC its were wrong in 28.78% of cases. Conclusion: In the evaluated period, the medical record of SCBH presented the necessary diagnosis for the medical auditor identify the basic death cause, however the doctors had difficult to fulfill correctly the DC.